Краткое описание проблемы: почему данные поставщика беспорядочные и как это исправить.

Недавно я переехал в прекрасный город Спрингфилд, штат Иллинойс, столицу штата Иллинойс и дом Линкольна. Для меня это означало найти нового врача первичной медико-санитарной помощи для пополнения рецептов, ежегодных осмотров и направлений к специалистам, среди множества других вещей, которые врач первичной медико-санитарной помощи будет делать для своих пациентов.

Я воспользовался веб-сайтом каталога поставщиков своей страховки, чтобы найти ближайшую клинику первичной медико-санитарной помощи, которая была высоко оценена и, что самое главное, входила в сеть, и записалась на прием. Мои первые впечатления от доктора были замечательными. Он сделал физический и некоторые обычные анализы крови, и я вышла за дверь с добавками по рецептам, направлениями к некоторым местным специалистам и чувством облегчения, которое теперь у меня есть врач, которого я должен видеть в моем новом доме.

Все было хорошо до тех пор, пока несколько месяцев спустя я не получил письмо от агентства по сбору платежей о неоплаченном счете в несколько сотен долларов из той же клиники первичной медико-санитарной помощи. Как выяснилось, их не было на самом деле в моей страховой сети.

Они перестали принимать эту страховку несколько месяцев назад; на страховом сайте просто неверные данные.

Проблема данных провайдера - широко распространенная неточность и суровая нормативно-правовая база

К сожалению, сегодня это довольно частое явление в нашей системе здравоохранения. В настоящее время в среднем почти половина всех данных каталога провайдеров неточны. Это не опечатка. В недавнем исследовании Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) обнаружили в среднем 44,97% неточности данных о поставщиках услуг по организациям Medicare Advantage, которые они выбрали.

Этот уровень неточности был подтвержден многочисленными другими исследованиями, проведенными в разных регионах и по специальностям (например, см. Исследование дерматологов Resneck 2014). Независимо, мы в Orderly Health видели аналогичные цифры в наших собственных обязательствах с плательщиками.

Частично то, что затрудняет поддержание точности, заключается в том, что данные поставщиков меняются на 2–3% каждый месяц по большинству оценок, а с поставщиками по своей природе сложно связаться.

Эта проблема обходится американской индустрии медицинского страхования миллиардами ежегодно в виде штрафов, обязательных компенсаций пострадавшим пациентам и упущенных возможностей получения дохода из-за запрета на регистрацию новых участников.

В 2015 году два крупных калифорнийских страховщика - Anthem Blue Cross и Blue Shield of California - были оштрафованы на 650 000 долларов на основании опросов в масштабе штата, которые показали, что примерно 25% данных их провайдеров неточны.

Эти штрафы - всего лишь мелочь по сравнению с десятками миллионов, которые оба страховщика получили в суде для выплаты пострадавшим пациентам. В том году Blue Shield of California уже была вынуждена выплатить более 38 миллионов долларов в качестве возмещения к моменту публикации отчета.

Здесь важно отметить, что данные Blue Shield имеют ПОЛОВИНУ уровня неточностей по сравнению со средним по стране (~ 50%), что означает, что плательщик со средним уровнем неточности теоретически может быть вынужден заплатите дважды в виде штрафов и возмещения.

Решение проблемы - результаты ведущих рыночных решений

Итак, как рынок до сих пор решал эту проблему?

Текущий отраслевой стандарт требует прямой аттестации поставщика, чтобы гарантировать точность данных. Другими словами, самым высокотехнологичным решением, доступным для плательщиков, является звонок, факс - да, с использованием фактического факсимильные аппараты - или разошлите существующую информацию плательщикам и попросите их исправить ее, если какая-либо информация устарела (что в случае рассылки довольно иронично, поскольку часто адрес в файле неточен).

Все эти ручные усилия обходятся в среднем в 4 доллара на запись поставщика, а на получение результатов уходит полных 6-8 недель.

В марте 2017 года Американские планы медицинского страхования (AHIP) объединили 13 национальных планов участников - Anthem, AvMed, Blue Shield of CA, CareMore, Cigna, Florida Blue, HealthNet, Humana, LA Care Health Plan, Molina Healthcare. CA, SCAN Health Plan, Wellcare, Western Health Advantage - для пилотного тестирования двух решений от ведущих поставщиков на рынке.

Эти результаты были… неутешительными.

В большинстве случаев менее 20% поставщиков завершили процессы проверки поставщиков, и только после нескольких попыток контакта.

Согласно этим опросам, врачи и их сотрудники:

  • «Выразил общее отсутствие осведомленности о необходимости заблаговременно предупреждать планы об изменениях в их информации»
  • «Не понимали цель или необходимость ответа на запросы плана для проверки или обновления их информации»
  • «Чувствовал себя переполненным ответственностью и поэтому уделял приоритетное внимание действиям, которые требовались от них по закону или для обеспечения оплаты поставщикам»

Все это дает нам необычайную ясность в одном: нужен другой путь. Вот почему Orderly использует совершенно другой подход.

Мы создали OrderlyData, настраиваемый механизм машинного обучения, который получает данные из более 30 общедоступных и закрытых источников данных для приема, очистки и обновления каталога поставщиков. данные автоматически, что требует минимального участия самих провайдеров.

полагаясь в первую очередь на машинное обучение, а не на центры обработки вызовов, электронную почту и факс, OrderlyData может резко снизить затраты, повысить эффективность и повысить общую точность данных.

Ранняя работа с инновационными плательщиками показала, что решение Orderly обеспечивает точность более 90% для таких полей данных, как номер телефона и адрес провайдера. Кроме того, OrderlyData надежен и достаточно гибок, чтобы проверять множество полей данных и легко интегрироваться в существующие рабочие процессы и решения. Если это интересно, давай поговорим.

Взгляд в будущее - как может развиваться проблема с данными поставщика и как ваша организация может подготовиться

По мере того как потребители, поставщики, технологи и политики все больше осознают проблемы, которые представляют неточные данные, на федеральном уровне и уровне штатов разрабатывается новое законодательство.

Чтобы понять, как правила могут меняться с течением времени, мы можем обратиться к истории того, как эти правила развивались на сегодняшний день. В последнее десятилетие наблюдается неуклонное усиление регулирования на всех уровнях: новые штаты ежегодно принимают законы о данных справочника поставщиков, причем многие устанавливают минимальную частоту проведения разъяснительной работы с поставщиками.

размер федеральных штрафов увеличивается соразмерно, как и частота федеральных блокировок, налагаемых при новом зачислении (т. Е. Прекращение новых зачислений до тех пор, пока точность данных не превысит установленный порог. ) и обязательное возмещение пострадавшим пациентам для планов с недостаточной точностью данных поставщика.

Вспоминая наш предыдущий пример Blue Shield of California, они были вынуждены выплатить почти 40 миллионов долларов США в виде обязательной компенсации, хотя их данные были на 25% точнее, чем в среднем по стране сегодня . Другими словами, страховая компания аналогичного размера со средним уровнем неточности могла бы выплатить почти 80 миллионов долларов в качестве возмещения только пострадавшим пациентам, не говоря уже о миллионах федеральных штрафов и штрафов штата.

Случай регулирования EMR / EHR также может дать некоторое представление о юридических изменениях, направленных на лучшее регулирование данных поставщиков. Не исключено, что в ближайшем будущем может быть принято законодательство, аналогичное HITECH, и страховщикам будет разрешено использовать сертифицированные инструменты для управления данными каталога своих поставщиков и дополнительными соответствующими штрафами за несоблюдение.

Хотя никто не может быть уверен в специфике законодательства, находящегося на рассмотрении, текущая динамика нормативно-правового поля ясно показывает, что для вашей организации крайне важно, сейчас более, чем когда-либо, быть готовой и располагайте соответствующими протоколами и инструментами для обеспечения точности данных каталога вашего провайдера.

Если ваша организация могла бы помочь, не стесняйтесь протянуть руку.